Immagina di uscire dall’ospedale dopo un intervento e di sapere che a casa ti aspetta un infermiere, un fisioterapista, un medico che passa a controllarti. Tutto coordinato, tutto puntuale. È lo scenario che il sistema sanitario italiano dipinge sulla carta. Eppure chi ci è passato sa che la realtà ha un altro ritmo, altre attese e spesso altri vuoti.
Il supporto sanitario non ospedaliero in Italia comprende assistenza domiciliare integrata (ADI), ambulatori territoriali, Case della Comunità e servizi di telemedicina. L’obiettivo PNRR fissa al 10% la presa in carico degli over 65 entro il 2026, ma secondo i dati Agenas al primo semestre 2025 la copertura effettiva resta disomogenea tra Nord e Sud, con forti disparità nell’intensità delle cure erogate.
Cosa prevede il modello ideale di assistenza territoriale
Sulla carta, il DM 77/2022 ridisegna l’intera rete di cure fuori dall’ospedale. Case della Comunità, Ospedali di Comunità, Centrali Operative Territoriali: ogni pezzo ha un ruolo preciso. Tu dovresti poter accedere a un punto unico, farti valutare da un’équipe multidisciplinare e ricevere a casa o in ambulatorio tutto ciò che ti serve — visite infermieristiche, riabilitazione, supporto psicologico, cure palliative.
Nella versione ideale, il tuo medico di base coordina il percorso, la centrale operativa smista le richieste e l’infermiere di famiglia ti segue nel tempo. Nessun buco tra dimissione ospedaliera e ritorno a casa.
Ma il caso ideale presuppone che tutti i tasselli siano al loro posto. E qui inizia il problema.
I numeri che raccontano un’altra storia
Il divario tra programmazione e realtà emerge dai dati. Secondo il monitoraggio di Agenas al primo semestre 2025, dei 592 Ospedali di Comunità programmati in Italia solo 153 risultano attivi, con appena 2.716 posti letto disponibili. Le regioni più avanzate — Veneto, Emilia-Romagna, Toscana, Lombardia — procedono; in molte aree del Sud la realizzazione è ancora in fase preliminare.
E l’assistenza domiciliare? La copertura formale è del 100% quasi ovunque, ma le ore medie erogate per singolo anziano si attestano, secondo le stime più recenti, intorno alle 14 ore annue — meno di mezz’ora alla settimana. Se hai bisogno di cure continuative, quei numeri non bastano.
- Ospedali di Comunità attivi: 153 su 592 programmati
- Ore medie di ADI per anziano: si stima circa 14 all’anno
- Infermieri di famiglia e comunità nel 2022: circa 1.464 unità, il 7,6% del fabbisogno previsto dal DM 77
- Comuni che integrano assistenza domiciliare sociale e sanitaria: circa il 40%
Dietro ogni cifra c’è una famiglia che aspetta una telefonata, un appuntamento, una visita che tarda.
Cosa puoi ottenere oggi, in concreto
Nonostante le criticità, i servizi territoriali esistono e in alcune zone funzionano bene. Devi sapere cosa cercare e a chi rivolgerti, perché il sistema non sempre ti viene incontro da solo.
Il primo passo è parlare con il tuo medico di medicina generale: è lui che attiva la richiesta di ADI presso la ASL. L’unità di valutazione multidimensionale decide poi il livello di assistenza — bassa, media o alta intensità — e ti assegna un piano personalizzato.
- Cure domiciliari di primo livello: visite infermieristiche programmate, prelievi, medicazioni
- Cure di secondo livello: riabilitazione a domicilio, supporto nutrizionale, gestione di devices medici
- Cure di terzo livello: assistenza ad alta intensità per pazienti complessi, cure palliative domiciliari
- Telemedicina: televisite, telemonitoraggio e teleconsulto, ancora in fase di diffusione variabile
Chi lavora nel settore sa che il passaggio dalla richiesta all’attivazione reale può richiedere giorni o settimane, a seconda della regione. E che spesso è il caregiver familiare a tenere insieme i pezzi nel frattempo.
Dove il sistema tiene e dove cede
La differenza tra un’assistenza territoriale che funziona e una che esiste solo nei documenti dipende da tre fattori: personale disponibile, integrazione tra servizi e organizzazione locale. Una regione con una rete di infermieri di comunità già strutturata riesce a garantire continuità. Un territorio dove manca persino l’assistente sociale in organico — e secondo i dati Salutequità meno di una ASL su due ne ha uno dedicato all’ADI — lascia il paziente in un limbo.
| Aspetto | Scenario ideale | Situazione reale frequente |
|---|---|---|
| Attivazione ADI dopo dimissione | Entro 24-48 ore | Da pochi giorni a diverse settimane |
| Ore di assistenza annue per anziano | Personalizzate sul bisogno | In media circa 14 ore/anno |
| Infermiere di famiglia disponibile | 1 ogni 3.000 abitanti (DM 77) | Copertura stimata sotto l’8% del fabbisogno |
| Integrazione medico di base nell’ADI | Coordinamento costante | Variabile; in alcune regioni ancora bassa |
| Telemedicina attiva | Standard in tutte le ASL | Diffusione a macchia di leopardo |
Il quadro non è nero ovunque. La Sardegna, ad esempio, ha chiuso il 2025 superando l’obiettivo PNRR con un 11,28% di prese in carico sulla popolazione target. Ma è un risultato che convive con realtà dove la stessa soglia resta un miraggio.
Tecnologie digitali: promessa o realtà a metà
La telemedicina dovrebbe essere il ponte tra ospedale e domicilio. Televisite, telemonitoraggio dei parametri vitali, teleconsulto tra specialisti: gli strumenti ci sono, le piattaforme pure. Eppure nella pratica quotidiana il loro utilizzo dipende dalla ASL in cui ti trovi, dalla formazione del personale e — non ultimo — dalla capacità digitale del paziente o di chi lo assiste.
Per un settantenne con una connessione stabile e un figlio che lo aiuta con il tablet, la televisita funziona. Per una ottantenne sola in un paese dell’entroterra, è un servizio che teoricamente esiste ma che non riesce a raggiungerla. Questo scarto tra disponibilità tecnologica e accesso reale è il nodo che il sistema non ha ancora sciolto.
E c’è un altro aspetto che chi organizza i servizi conosce bene: senza un’infrastruttura umana — l’infermiere che ti spiega come usare il saturimetro collegato, il medico che legge i dati da remoto — la tecnologia resta una scatola vuota.
Come muoversi se hai bisogno di assistenza ora
Se ti trovi nella situazione di dover attivare un percorso di cure domiciliari, ecco i passaggi concreti da seguire, sapendo che i tempi reali possono variare.
Contatta il tuo medico di base e chiedi l’attivazione dell’ADI. Se stai uscendo dall’ospedale, la richiesta può partire direttamente dal reparto attraverso la dimissione protetta. In entrambi i casi, la ASL convoca l’unità di valutazione multidimensionale, che definisce il piano di cura.
Se la risposta tarda, hai diritto di sollecitare tramite l’Ufficio Relazioni con il Pubblico della tua ASL. E se la tua regione ha attivato una Casa della Comunità nel tuo distretto, puoi rivolgerti anche lì per orientarti tra i servizi disponibili.
Un consiglio pratico: tieni traccia scritta di ogni richiesta, di ogni risposta e di ogni appuntamento. Nel caso reale — quello dove le cose non filano lisce — avere documentazione è la tua tutela più concreta.
C’è un telefono che suona in una casa silenziosa, di pomeriggio. Dall’altra parte, qualcuno conferma la visita dell’infermiere per il giorno dopo. Chi risponde tira un sospiro: non di sollievo pieno, ma di un passo avanti. Quel sospiro è il confine sottile tra il sistema che funziona e quello che ti lascia in attesa. Sta tutto lì, tra la promessa scritta e la mano che bussa davvero alla porta.
Domande frequenti sull’assistenza sanitaria territoriale
Chi può richiedere l’assistenza domiciliare integrata?
Qualsiasi persona non autosufficiente o con patologie che richiedono cure continuative a casa può accedere all’ADI. La richiesta parte dal medico di base o dall’ospedale al momento della dimissione. Non ci sono limiti di età, anche se la maggior parte degli utenti ha più di 65 anni.
L’assistenza domiciliare è gratuita?
L’ADI rientra nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ed è erogata dal Servizio Sanitario Nazionale senza costi diretti per il paziente. Eventuali servizi aggiuntivi di natura sociale possono prevedere una compartecipazione in base all’ISEE.
Quanto tempo passa tra la richiesta e l’attivazione del servizio?
Dipende dalla ASL e dal livello di urgenza. Nei casi migliori si parla di 24-48 ore dopo la dimissione, ma nella pratica le attese possono arrivare a diverse settimane, soprattutto per le cure a bassa intensità o in territori con carenze di personale.
Le Case della Comunità sono già operative?
Il DM 77/2022 ne prevede l’attivazione progressiva in tutta Italia. Al primo semestre 2025 molte sono in fase di avvio, con differenze marcate tra regioni. Veneto, Emilia-Romagna e Toscana sono tra le più avanti; al Sud il ritardo è ancora evidente.
Posso usare la telemedicina al posto delle visite a domicilio?
La telemedicina è un complemento, non un sostituto completo. Televisite e telemonitoraggio possono ridurre gli spostamenti per controlli di routine, ma le cure che richiedono intervento fisico — medicazioni, riabilitazione, prelievi — necessitano comunque della presenza di un operatore.